A conta chega com um valor que não guarda qualquer relação com o mês anterior. Às vezes o salto é de 20%, às vezes ultrapassa 100%. A operadora informa que se trata de “reajuste contratual” e o beneficiário, sem parâmetro para conferir, acaba pagando ou cancelando o plano justamente no momento em que mais precisa dele.
Nem todo aumento é ilegal. Contratos de plano de saúde admitem correção periódica, e isso decorre da própria natureza do serviço. Ocorre que existe uma diferença relevante entre reajuste legítimo e reajuste abusivo, e essa diferença é verificável. Este texto reúne os critérios que permitem essa verificação e os caminhos disponíveis a quem conclui que foi cobrado além do devido.
Os três tipos de aumento que podem aparecer na sua fatura
Antes de qualquer análise, é preciso identificar de qual aumento se está falando. As regras mudam completamente conforme a espécie.
Reajuste anual (ou de variação de custos). Aplicado uma única vez por ano, sempre no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês em que o plano foi contratado. Serve para recompor a variação dos custos assistenciais.
Reajuste por mudança de faixa etária. Incide quando o beneficiário completa idade que o desloca para a faixa seguinte prevista no contrato. É pontual e não se confunde com o anual, embora ambos possam ocorrer no mesmo ano.
Reajuste por sinistralidade. Presente em contratos coletivos, vincula-se à relação entre o que a operadora arrecadou e o que efetivamente gastou com aquele grupo de beneficiários.
Não raro os três se somam na mesma competência, e é exatamente nessa sobreposição que residem os maiores distorções.
Reajuste anual: o teto existe, mas não vale para todo mundo
A Agência Nacional de Saúde Suplementar fixa anualmente o percentual máximo aplicável aos planos individuais e familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, a ANS aprovou o índice máximo de 5,11%, o menor já definido pela agência com exceção de 2021. No ciclo anterior, de maio de 2025 a abril de 2026, o teto havia sido de 6,06%.
Se o seu plano é individual ou familiar e o aumento superou esse percentual, há indício objetivo de irregularidade. A verificação é direta e dispensa perícia.
O problema é que essa proteção alcança minoria dos consumidores. O índice de 5,11% se aplica a cerca de 7,7 milhões de beneficiários, o equivalente a 14,5% dos 52,9 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil. A ampla maioria está em contratos coletivos, empresariais ou por adesão, para os quais a ANS não estabelece teto, deixando a negociação diretamente entre a operadora e a empresa ou entidade representativa.
Daí decorre a percepção comum de que “no plano coletivo a operadora pode aumentar o quanto quiser”. Não é assim. Ausência de teto administrativo não significa ausência de controle.
Planos coletivos: liberdade de negociação não é liberdade de arbítrio
Nos contratos coletivos, o reajuste precisa estar amparado em fundamento demonstrável. A operadora que invoca elevação da sinistralidade tem o dever de apresentar a memória de cálculo, com os dados que sustentam o percentual aplicado. Cuida-se de desdobramento do direito à informação adequada e clara, previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações de plano de saúde por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas as entidades de autogestão.
Merece especial destaque o cenário mais frequente nos processos: a operadora comunica reajuste de 40%, 60% ou mais, o contratante solicita a planilha de sinistralidade e recebe como resposta uma tabela genérica, sem discriminação de receitas, despesas e período de apuração. Reajuste que não pode ser conferido é reajuste que não pode ser validado. A cláusula que autoriza a operadora a fixar unilateralmente o índice, sem parâmetro objetivo, encontra vedação no artigo 51, incisos IV e X, do Código de Defesa do Consumidor.
Há ainda regra específica frequentemente ignorada. Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários devem integrar o chamado agrupamento de contratos, criado pela Resolução Normativa 309/2012 da ANS. Todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora devem ser agrupados para fins de cálculo e aplicação do reajuste, com percentual único divulgado no site da operadora. A finalidade é evitar que uma família de quatro pessoas suporte sozinha o impacto de um tratamento oncológico ocorrido no ano anterior.
Quando a operadora ignora o agrupamento e aplica índice individualizado a um contrato de poucas vidas, o percentual costuma ser insustentável. O Superior Tribunal de Justiça já enfrentou a matéria em caso no qual se discutia reajuste de 164,91%, assentando que as operadoras devem calcular o percentual de reajuste anual de seus contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários com base no agrupamento desses contratos.
Reajuste por faixa etária: onde estão os limites
Este é o ponto que mais gera litígio, e também o mais regulado.
A Lei 9.656/98 admite a variação por idade, desde que prevista no contrato com os percentuais expressos. A Resolução Normativa 63/2003 da ANS estabeleceu dez faixas etárias, sendo a última a partir dos 59 anos, e fixou duas travas de proporcionalidade: o valor da última faixa não pode ser superior a seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.
Acresce que o Estatuto da Pessoa Idosa, em seu artigo 15, parágrafo 3º, veda a discriminação por meio de cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A leitura conjunta dessas normas produziu o entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 952, segundo o qual o reajuste por mudança de faixa etária é válido quando previsto expressamente no contrato, com percentuais claros, observadas as normas da ANS, e desde que não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, na prática, onerem de forma excessiva o consumidor idoso.
Sinais concretos de irregularidade nesse tipo de reajuste:
- Percentual superior a 100% em uma única mudança de faixa;
- Concentração desproporcional do aumento nas faixas finais, especialmente aos 59 anos;
- Aplicação de reajuste etário após os 60 anos em contrato firmado sob a vigência do Estatuto da Pessoa Idosa;
- Contrato que não traz os percentuais discriminados por faixa, remetendo a tabela genérica ou a critério futuro da operadora;
- Adoção de faixas distintas das dez previstas na regulamentação.
Como verificar o seu caso antes de qualquer providência
Posta assim a questão, a verificação inicial pode ser feita pelo próprio beneficiário, com quatro elementos.
Identifique a modalidade do contrato. Individual, familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. A informação consta do contrato e do cartão do plano, e determina qual regra se aplica.
Confira o mês de aniversário. O reajuste anual só pode incidir uma vez por ano, no mês da contratação. Duas correções anuais no mesmo período configuram irregularidade evidente.
Calcule o percentual efetivo. Divida o novo valor pelo anterior, subtraia 1 e multiplique por 100. Havendo mudança de faixa etária simultânea, é necessário separar os dois componentes para saber o peso de cada um.
Solicite a memória de cálculo por escrito. Em contratos coletivos, o pedido deve ser formalizado junto à operadora ou à administradora de benefícios, com protocolo. A recusa ou a resposta evasiva têm valor probatório relevante.
Caminhos disponíveis para contestar
Não existe caminho único, e a escolha depende do percentual envolvido, da modalidade contratual e da urgência.
Reclamação administrativa junto à operadora. Primeiro registro formal, com protocolo. Em muitos casos de erro de enquadramento, a correção ocorre nessa fase.
Notificação de Intermediação Preliminar na ANS. Procedimento gratuito, realizado pelo canal de atendimento da agência, com prazo de resposta da operadora. Presta-se bem a descumprimentos de regra objetiva, como aplicação de índice acima do teto em plano individual ou desrespeito ao agrupamento.
Ação judicial. Cabível quando a via administrativa se mostra insuficiente, o que é comum em reajustes de contratos coletivos, em que a controvérsia envolve prova documental e análise de proporcionalidade. Nessas demandas costuma-se postular a revisão do percentual, o recálculo da mensalidade e a restituição dos valores pagos a maior.
Cumpre salientar, em atenção à realidade dos processos, que a discussão judicial de reajuste é matéria de mérito, não de mera liminar. Há hipóteses em que se obtém decisão provisória para suspender a cobrança do excesso durante o processo, especialmente quando demonstrado risco de perda do plano por inadimplemento, mas essa não é a regra automática e depende da consistência documental apresentada.
Quanto à devolução de valores, o entendimento predominante no Superior Tribunal de Justiça é de que a pretensão de restituição de quantias pagas em razão de reajuste indevido sujeita-se ao prazo de três anos. A observação é prática: cada mês de espera pode representar parcela irrecuperável.
Perguntas frequentes
A operadora pode aplicar o reajuste anual e o de faixa etária no mesmo ano?
Pode, pois têm fundamentos distintos. O que se examina é a razoabilidade do resultado da soma e a regularidade de cada componente isoladamente.
Meu plano é empresarial e o aumento veio da minha empresa. Posso questionar?
Sim. A relação contratual é firmada entre operadora e pessoa jurídica, mas o beneficiário é o destinatário final do serviço e tem legitimidade reconhecida para discutir a abusividade do índice que lhe é repassado.
Posso deixar de pagar enquanto discuto o valor?
Não é recomendável. A suspensão unilateral do pagamento expõe o beneficiário ao cancelamento por inadimplência. O caminho usual é seguir pagando e postular a restituição, ou obter decisão judicial que autorize o depósito do valor incontroverso.
Contratos antigos, anteriores a 1999, seguem o teto da ANS?
Contratos não adaptados à Lei 9.656/98 não se submetem ao teto, o que não os coloca fora do controle de abusividade, aplicável a partir do que dispuser a cláusula contratual e a legislação consumerista.
Quanto tempo tenho para questionar?
A discussão sobre a validade da cláusula pode ser feita enquanto vigente o contrato. A restituição de valores, contudo, sofre limitação temporal, razão pela qual a análise não deve ser postergada.
Considerações finais
Aumento abusivo em plano de saúde não é sinônimo de aumento elevado. É aumento sem fundamento demonstrável, sem previsão contratual clara ou em desacordo com a regulamentação aplicável. A distinção exige leitura do contrato, conferência dos percentuais e, nos contratos coletivos, exame da memória de cálculo apresentada pela operadora.
Ressoa inequívoco que grande parte dos reajustes contestados judicialmente decorre menos de má-fé deliberada e mais de práticas padronizadas que nunca foram submetidas a verificação. A conferência, portanto, é o passo que separa a suspeita da constatação.
A Vetterle Advogados atua na área de Direito da Saúde, com atenção a questões relacionadas a reajustes abusivos e negativas de cobertura por planos de saúde, inclusive por meio de liminar contra plano de saúde. Caso deseje orientação sobre a sua situação, entre em contato conosco.
