Descobrir um diagnóstico de câncer já é, por si só, um momento difícil. Infelizmente, muitas famílias enfrentam um segundo desafio: a negativa do plano de saúde para custear o tratamento indicado pelo médico.
Mas afinal, o plano de saúde pode mesmo negar o tratamento de câncer?
Neste artigo, vamos esclarecer as principais dúvidas, mostrar os direitos dos pacientes e o que a Justiça tem decidido nesses casos.
O que a lei diz sobre cobertura para tratamento de câncer
Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), os planos são obrigados a cobrir o tratamento da doença sempre que ela estiver prevista no contrato e for reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) — o que é o caso do câncer.
Além disso, tratamentos considerados essenciais e comprovadamente eficazes não podem ser negados com base em critérios administrativos, como estar fora do rol da ANS ou ser “experimental”.
Negativas mais comuns no tratamento oncológico
Veja abaixo alguns exemplos frequentes de negativas ilegais:
- Negativa de quimioterapia oral
Alegação: “medicamento de uso domiciliar” ou “fora do rol da ANS”. - Negativa de imunoterapia ou medicamentos de alto custo
Alegação: “tratamento experimental” ou “não previsto contratualmente”. - Negativa de radioterapia de alta precisão (IMRT, PET-CT)
Alegação: “procedimento fora do escopo contratado”. - Recusa em cobrir exames genéticos ou de imagem complexos
Alegação: “exame de alta complexidade não autorizado”.
⚠️ Atenção: A maioria dessas recusas já foi considerada abusiva pelos tribunais. A recomendação médica deve prevalecer sobre critérios administrativos.
Decisões da Justiça: pacientes têm vencido
O Poder Judiciário tem sido firme em garantir o direito ao tratamento adequado. Em diversos casos, a Justiça concedeu liminares obrigando planos de saúde a:
- Fornecer medicamentos de alto custo;
- Cobrir tratamentos fora do rol da ANS;
- Autorizar procedimentos de urgência sem exigência de carência.
Em muitos casos, a liminar é concedida em até 48 horas, dada a urgência e gravidade da doença.
O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento?
- Peça a negativa por escrito
É um direito seu receber um documento com os motivos da recusa. - Solicite relatório médico detalhado
Deve constar o diagnóstico, tratamento prescrito e justificativa clínica. - Procure orientação jurídica especializada
Um advogado pode entrar com ação e pedir liminar para garantir seu direito.
Tratamentos contra o câncer fora do rol da ANS: entenda o que isso significa
Os avanços no tratamento do câncer tornaram as terapias mais personalizadas, considerando características genéticas e individuais de cada paciente. No entanto, muitos desses tratamentos ainda não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS é uma lista que define os procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde. Apesar de incluir diversas doenças oncológicas, como câncer de mama, próstata, pulmão, estômago, leucemias, linfomas, entre outros, a lista nem sempre abrange os tratamentos mais atuais e eficazes disponíveis.
Por que alguns tratamentos ficam de fora?
A atualização do rol da ANS ocorre de forma periódica e nem sempre acompanha a velocidade com que surgem novos medicamentos ou abordagens terapêuticas. Por isso, tratamentos mais modernos podem estar disponíveis no mercado, mas ainda não constarem na cobertura obrigatória dos planos.
Exemplos disso são medicamentos como rituximabe (para linfomas), regorafenibe (para câncer colorretal) e olaparibe (para câncer de ovário ou útero), que muitas vezes são prescritos por médicos, mas negados pelos convênios com base na ausência no rol.
O plano pode negar o tratamento com base no contrato?
Segundo a legislação brasileira, nenhum contrato pode excluir o direito ao tratamento do câncer. Mesmo contratos antigos ou não adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) devem respeitar normas que garantem a cobertura de doenças graves. A negativa com base no tipo de plano ou na categoria contratada pode ser considerada abusiva.
Tratamento fora do rol pode ser garantido na Justiça?
Sim. A Justiça tem reconhecido que a ausência de um tratamento no rol da ANS não é motivo suficiente para a negativa de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico. Nesses casos, é comum a concessão de liminares que garantem o início imediato do tratamento.
Tratamento “experimental” ou “off label”: o que muda?
É importante distinguir entre tratamentos experimentais e uso off label. O primeiro refere-se a terapias ainda sem comprovação científica. Já o uso off label ocorre quando um medicamento já registrado é utilizado para uma indicação diferente da que consta em bula, mas com respaldo técnico. Mesmo nesses casos, os tribunais vêm reconhecendo o direito à cobertura, desde que exista base científica sólida e justificativa médica.
E se o médico não for credenciado ao plano?
O fato de o profissional não ser vinculado à rede do plano de saúde não invalida a prescrição. O plano pode não cobrir a consulta, mas não pode ignorar uma indicação médica válida apenas por essa razão.
Exames para câncer: o que o plano deve cobrir?
A legislação determina que exames essenciais para diagnóstico e acompanhamento da doença devem ser cobertos. Isso inclui, por exemplo, o PET-CT, exames genéticos como Foundation One ou Oncotype, mesmo que não estejam expressamente citados no rol.
Ações judiciais sobre câncer têm prioridade?
Sim. Pacientes com doenças graves, como câncer, podem solicitar prioridade na tramitação dos processos judiciais, o que ajuda a acelerar a análise do pedido.
A negativa pode gerar retaliação do plano?
Não há registros de perseguição por parte das operadoras. Na prática, muitas autorizações são concedidas logo após o ajuizamento da ação judicial, justamente para evitar condenações mais graves.
O plano pode ser cancelado durante o tratamento?
A Justiça tem se posicionado contra o cancelamento de planos de saúde durante tratamentos de câncer, mesmo em casos de demissão, divórcio ou fim do vínculo com o titular do contrato.
Conclusão
Embora o rol da ANS seja referência, ele não pode limitar o direito do paciente ao tratamento disponível. Havendo indicação médica fundamentada, é possível garantir o acesso ao tratamento por meio de medidas judiciais. Em situações como essas, buscar orientação especializada em Direito à Saúde pode fazer toda a diferença para assegurar esse direito.
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